成小林医生的科普号

我经常会写一些肿瘤遗传相关的科普，一些患者看到可能会有紧张或者不舒服，其实中国人群乳腺癌的遗传概率大约只有10%，大部分和遗传无关。为什么我还是会经常写，一直写？目前大部分患者都是发现症状或者体检发现才就诊，不够早期，就诊专科化，仅针对疾病本身治疗，例如乳腺癌患者很少被提醒患妇科肿瘤，消化系统肿瘤的风险，肠道肿瘤患者也很少被提醒患乳腺癌的风险。当然，这个提醒不是盲目提醒，造成不必要的恐慌和过度处理，是根据患者本身疾病特征和家族史情况，发现蛛丝马迹，有依据的提醒，进而基因检测发现确切的证据，科学筛查。比如乳腺癌可能涉及的Cowden综合症，LFS综合症，PJS综合症，林奇综合症，遗传性乳腺癌卵巢癌综合症等等，需要涉及其他器官的预防和亲属的筛查。中国目前每年大约有400多万新发肿瘤患者，仅仅累计近十年，大约有4000多万肿瘤患者，如果按每位患者有3-5位三代内血亲亲属算，这其中大约有近千万健康人可能是遗传易感人群，这部分高危群体目前并没有被充分重视，很少被给予合理医学建议，如果能让这部分高危群体预防筛查，早诊早治，是一件非常有意义的事情，一辈子能做坚持做一件有点用的事情，也算不虚度，所以我持续的写遗传相关科普，希望更多的高危人群能看到，能预防，能早诊早治，能辅助生殖，改变后代命运。

最近有一些患者家属咨询乳腺癌的遗传问题，遗传基因怎么测？测哪些基因？哪儿可以测？检测结果有什么用？1.按照目前乳腺癌遗传指南，通常检测的基因需要包括如下20个基因（见文末图），根据具体家族史，也可以个体化检测具体某一个或几个基因；2.如果不知道自己家族的已知突变位点，规范的检测应该是全基因测序，而不是单纯比对几个位点，虽然便宜，但很难得到有效信息；3.检测标本可以是外周静脉血或者唾液，一些检测机构可以提供邮寄标本服务。4.从性价比和规范角度看，检测应该首先选择家族中最有可能突变的患者，如果患者没发现致病突变，其他家族成员可以暂时不测，如果患者发现致病突变，其他人只需比对突变位点（很便宜，约1/10价格）；5.目前国内绝大部分医院没有肿瘤遗传基因的检测项目，主要都是基因公司检测，建议选择有资质的正规机构；6.检测结果阳性意味需要制定个体化筛查方案，争取做到预防、早诊、早治。7.检测结果阴性意味着没有发现致病突变，目前基因角度发病风险与普通人群相似，但是随着科学发现，未来可能发现新致病突变。（基因检测报告还有详细的个体化解释，这边只是简单介绍）乳腺癌遗传基因列表图1-3

有亲人患癌，几乎所有直系亲属都想找个地方问问自己有没有被遗传的风险？怎样预防？怎样筛查？肿瘤遗传咨询意义： 系统专业的分析家族遗传风险，筛选出高危成员；给予个体化的预防、筛查方案；科普宣教肿瘤的早期信号，争取早诊断、早治疗。肿瘤遗传咨询流程：我院肿瘤遗传咨询优势：涵盖各系统肿瘤的遗传基因检测（232个基因全外显子+1602个常见位点比对）；对检测结果有更全面、专业、系统的解读；对整个家系有系统+个体化的健康指导意见；免费建立个人健康档案；与遗传研究所重点实验室合作。

乳腺癌遗传高危人群主要分为患者本身及其亲属两类一、满足以下一条或多条特征的患者1、年轻型乳腺癌（≤50岁）2、三阴性乳腺癌（ER-，PR-，HER2-）3、符合以下任一条的任何发病年龄的乳腺癌患者 a、有≤50岁患乳腺癌的血亲亲属 b、有患卵巢癌的血亲亲属 c、有≥2个患乳腺癌或胰腺癌的血亲亲属（任何年龄） d、来自于高风险人群（北欧犹太种族后代）4、患乳腺癌同时并发如下肿瘤：甲状腺癌、肉瘤、肾上腺皮质癌、子宫内膜癌、胰腺癌、脑肿瘤、弥漫性胃癌（与CDH1相关）、皮肤疾病/大头畸形（与PTEN相关）、同家系的白血病/淋巴瘤（父系或母系方，尤其是早年发病的）5、卵巢癌（包括输卵管癌和原发性腹膜癌）6、男性乳腺癌二、家族史满足以下任一条的患者亲属1、≥2个原发性乳腺癌，可以是1个患者（双侧或多病灶）或者同系（母系或者父系）家族中2个患者；2、同系家族中有≥1个卵巢癌患者；3、第一、二级亲属中有≤45岁的乳腺癌患者；4、家族中有乳腺癌患者，且同系亲属中有患如下一种或多种肿瘤：甲状腺癌、肉瘤、肾上腺皮质肿瘤、子宫内膜癌、胰腺癌、脑肿瘤、胃弥散性低分化癌、皮肤阳性病症、大头畸形或白血病/淋巴瘤（尤其是早年发病的）；5、已知有乳癌遗传基因突变的家族；6、家族中有男性乳癌患者；

现代女性随着生活品质要求的提高，越来越关注乳房的健康，乳房不仅是功能器官，还被赋予更多美好的使命。作为医生，这里我和大家科普乳房的一些健康常识，您需要了解什么是不正常的乳房感觉和外观，发现早期异常迹象。很多女性有时可能会觉得自己的乳房看起来“不对”，但其实她们所担心的大都是正常的，例如下列这些就是完全正常的：左右乳房尺寸略有不同；一个乳房挂得略低于另一个；乳头上有毛发；在大姨妈来之前和期间，乳房感到疼痛不适甚至有团块状质感；腋窝多出一个类似的小乳房，甚至还有发育不良的小乳头；腋窝经前期胀痛不适（经常有患者自我描述为淋巴结，其实多数是副乳胀痛）。而下列这些可能就是不正常的：一个你从来没有感觉过的硬块；乳头周围干燥、反复破溃结痂或有乳头周围皮肤呈红色或厚皮状；乳头有溢液或者溢血；乳房皮肤呈现橘子皮状；乳头短期内变为内凹（先天凹陷不算）；乳房片状红肿，痛或不痛。有这些症状意味着需要由医生检查确诊，某些时候可能是癌症的迹象。本文系成小林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

“医生，我乳房胀痛，会不会生癌了，我焦虑得觉都睡不好！”，“医生，体检报告说我得了乳房小叶增生，怎么办？是不是很严重啊？”，“医生，我小叶增生好多年了，吃了好多药，有没有办法根治啊？”…………. 这些是每次门诊都被反复问的问题，我觉得有必要写一篇科普，以解广大女性同胞的困惑。近年来，乳腺癌的发病率越来越高，尤其在北京、上海等大城市统计显示发病率逐年增高，而且愈发年轻化了，还有一些明星患乳腺癌的案例报道，现在我们很多女性朋友对乳房的健康更加关注。不少女性常有乳房胀痛、刺痛、针刺样的不适，并因此非常焦虑。临床上我们不认为乳房的小叶增生、疼痛是疾病，她常常是内分泌波动的体现，女性乳房会随月经周期规律的增生和复旧，当体内女性激素代谢异常波动，使乳腺实质增生过度和复旧不全，部分乳腺腺体中女性激素受体的质和量也有差异，都会导致乳房不适，质感不均匀，结节感等症状。所以疲劳、生活不规律、心情郁闷、代谢异常等常导致的月经不调，也会导致乳房小叶增生的不适症状加重，一些女性往往还伴发面部痤疮粉刺。乳房就像一个房间，房间里有脂肪、乳腺管、乳腺小叶和腺体实质，周期性的乳房增生复旧，势必造成乳房内的凹凸不平。除非脂肪很多，腺体很少，乳房摸起来才会像棉花团一样。因此，有些人的乳房摸起来是斑块状，有些人是沙粒状，还有人是鹅卵石状，都可以是正常的生理现象，也就是所谓的乳腺小叶增生。经前期有短暂的乳房胀痛较常见，不需要治疗。乳房胀痛不适明显，可以短期口服中成药缓解不适。月经不调常会导致乳房胀痛不适，调理好月经往往就能调理好乳房。普通的乳房小叶增生和癌症并无关联，不需要过度担心，不需要长期服药，学会自我检查，定期专业的体检。另外健康的生活方式很重要，包括饮食适当清淡，生活、睡眠规律，勿生气，心境平和。希望本篇可以为女性同胞解一些烦恼，也让门诊医生少一些重复解释。

怀孕时，您的乳房会变得更丰满，更敏感，甚至肿胀疼痛，这是正常的，随着而来的还有乳头变暗、乳晕变大、皮肤色素沉着、血管变明显、乳房组织成团块状不均匀；囊肿、纤维腺瘤和其他一些非癌肿瘤也可能在怀孕期间形成或变大。一般而言，孕妇身上发现的绝大多数肿块都不是癌症，不过判断需要交给医生进行；在妊娠末期，乳头可能有溢液，淡黄色、乳白色、甚至淡咖啡色、血性（咖啡、血性还是建议门诊就诊）；产后数小时或一两天内，乳房肿胀疼痛，甚至硬如球状石头，但是很多产妇早期并泵不出多少乳汁，甚至只能挤出10~30毫升，同样的胀满感在满月后可能可以挤出100~200毫升乳汁。不少产妇误以为早期是乳管堵塞不通，大力挤压疏通揉搓，反而导致组织损伤，乳管水肿淤堵发炎。事实上，在早期，相当于乳房这台发动机在预热，乳管上皮细胞向分泌期状态转变，细胞组织充血肿胀感明显，这时候可以温和按摩疏通，坚持母乳喂养，宝宝吸吮刺激泌乳反射，排出乳汁，当然早期还会出现乳头破裂疼痛等现象，注意呵护乳头。如果乳房有红肿硬块疼痛，产妇有发热，则怀疑乳腺炎，建议及时就诊，必要时需要采用抗生素进行治疗；此外，我个人不建议老公吸吮代替孩子通乳，成年人口腔有各种细菌，尤其有口腔、牙齿疾病的，尤其吸烟的成人，而且婴幼儿吸吮乳汁的原理不是我们想象的单纯的需要负压增大，而是口舌包裹刺激乳头乳晕区，引起自主泌乳反射，就像我们哺乳一侧乳房，另一侧乳房也会反射性溢乳。本文系成小林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

30岁乳腺癌，她说胃一直不大舒服，吃得不多，也感觉胃胀，空腹也觉得不舒服，问我不是化疗后遗症，但是已经化疗结束一年多了，身体其他感觉都还好，她外婆就是胃癌她还是有点担心自己。我劝她去做一个幽门螺旋杆菌检测，再做一个胃镜。检查结果是有幽门螺旋杆菌感染，C13数值39，胃镜病理有萎缩性胃炎，属于癌前病变。鉴于她年轻又有胃癌家族史，我建议她基因检测，结果是CDH1种系P/LP变异，与遗传性弥漫性胃癌和小叶性乳腺癌症相关，乳腺癌症的累积终生风险约为39%至52%。她幽门螺旋杆菌感染伴胃炎，胃癌更加易感，需要杀菌抑酸等治疗，好好调养她的胃，并且需要定期胃镜筛查。尽量分餐制，因为人群中幽门螺旋杆菌阳性的很多，只是很多人没有症状。有研究发现，一半以上的CDH1基因变异患者没有癌症家族史，他们在进行风险降低性胃切除术时发现了早期印戒细胞腺癌。所以，乳腺癌患者如果感觉到胃不舒服，早点做胃镜筛查。

42岁乳腺癌，我看她下嘴唇有黑色沉着斑点，面部还有雀斑样黑痣，我问她家里人有没有胃肠息肉疾病，她说不知道，不过她父亲最近一直说有隐隐的腹痛便秘，另外儿子下嘴唇也有一点黑斑，没她明显。我建议她尽快带他父亲去做肠镜，他们家族可能有种系STK11P/LP变异，Peutz-Jeghers综合症，以胃肠道息肉、粘膜皮肤色素沉着和胃肠道癌症以及乳腺癌或非上皮性卵巢癌的风险升高为特征。3个月以后她来复查，告诉我他父亲去做了肠镜，确实是错构瘤样息肉，其中两个息肉已经癌变，做了手术，幸好是早期不用化疗，已经康复了。也去做了基因检测，是STK11突变的PJS综合症。患有PJS综合症的女性在40岁时患乳腺癌症的风险为8%，50岁时为13%，60岁时为31%，70岁时为45%。患卵巢癌的风险为18%至21%。她和家人需要相应的筛查防范管理。

37岁乳腺癌，她说最近体检发现甲状腺结节长大了，问我要不要手术，我问她家里有其他亲人患肿瘤或者其他疾病吗？她说父亲有多发性脂肪瘤和皮肤结节样异常，姑姑子宫内膜癌，有位堂叔智力障碍（具体不详），爷爷奶奶去世早，不清楚疾病情况。我让她给我看了一下舌苔，有一些细小的乳头状瘤样改变。我怀疑她的家族可能有PTEN基因突变，可能有Cowden综合征。Cowden综合征与多器官错构瘤和癌变有关，包括皮肤、粘膜、乳房、甲状腺、子宫内膜和大脑等。女性一生中患乳腺癌症的风险约为40%至60%，诊断时的平均年龄为38至50岁。发生甲状腺疾病的概率30%至68%，包括良性多结节性甲状腺肿、腺瘤结节和滤泡腺瘤，甲状腺癌症的终身风险估计为3%至16.5%。患子宫内膜癌症的风险可能为5%至22%。大多会出现良性皮肤病变，包括皮肤毛囊外根鞘瘤（常出现面部，尤其是眼睛、嘴巴、鼻子和前额。）、口腔乳头状瘤、粘膜皮神经瘤、掌跖角化病、阴茎色素沉着、脂肪瘤和血管瘤等。很多患者在20多岁时表现出特征性的粘膜皮肤病变。也有研究报道Cowden综合征估计的累积终身癌症风险分别为乳腺癌85%、甲状腺癌35%、子宫内膜癌28%，结肠直肠癌为9%，肾脏为34%，黑色素瘤为6%。与患有Cowden综合征的男性相比，女性患者的癌症风险高出2倍。相关疾病需要密切随访筛查，活检指征从严。